טופס הגשת מועמדות-לתוכנית הבראה וצמיחה כלכלית

מועמדת יקרה,

על מנת לבחון את התאמתך לתכנית, נשמח שתקדישי מזמנך למילוי הטופס הבא:

פרטי המועמדת

שם פרטי

שם משפחה

מספר ת.ז

מספר טלפון

עיר מגורים

כתובת מגורים

תאריך לידה

האם דוברת עברית?

השכלתך

מגדר

מצב משפחתי (לפי הרשום בתעודת זהות)

מספר ילדים

חברה

פרטי גורם מפנה

גורם מפנה

פירוט

אין גורם מפנה, פניתי עצמאית

תאריך מילוי ההפניה

טלפון גורם מפנה

פרטים נוספים

האם את משתתפת בתכנית דף חדש לליווי נשים נפגעות אלימות?

האם את מטופלת במרכז אלימות במשפחה (של משרד הרווחה)?

האם שהית בעבר במקלט לנשים נפגעות אלימות?

האם את מוכרת ברווחה?

האם את עובדת?

גובה הכנסה מעבודה בשקלים (ללא קצבאות)

מה היה מקום העבודה האחרון?

במידה ואת לא עובדת, מה היה חודש העבודה האחרון שלך

האם מקבלת קצבאות מביטוח לאומי?

מה גובה הכנסותייך מקצבאות?

האם יש לך תיקים פתוחים בהוצאה לפועל ?

?האם מתנהל בגינך הליך חדלות פירעון (או הקפאת הליכים)?

סך גובה החובות (לכל הגורמים יחד – לדוג' בנקים, ביטוח לאומי, עירייה, חברות אשראי, קרובי משפחה ועוד) עומדים על

האם יש לך מינוס בחשבון?

האם את מבצעת עסקאות / קניות בתשלומים?

האם פנית לעמותת עוגן לצורך קבלת הלוואה

האם בבעלותך חשבונות בנק מוגבלים?

האם ב-3 החודשים האחרונים היו לך החזרות בחשבון (חיובים שהבנק לא כיבד)?

לפני כמה זמן התקיים תהליך הפרידה מהגורם הפוגע?

מהם הכוחות והחוזקות אשר יסייעו לך בהשתתפות בתכנית?

מהן הציפיות שלך מהתוכנית?