בחתימתי מטה אני מצהירה כי הוסבר לי ואני מסכימה, כי לטובת מתן השירותים במסגרת התוכנית, שמידע אישי עליי יישמר, יעשה בו שימוש ויועבר אל גורמים רלוונטיים, בהתאם למפורט להלן - המידע האמור יכול להיות כל מידע עלי או בשמי, בכתב או בדרך אחרת.

ידוע לי כי לא חלה עליי חובה חוקית לחתום על מסמך זה ולהסכים לאמור בו, אך ידוע לי שללא הסכמתי לא אוכל לקבל את השירותים במסגרת התוכנית.

ידוע לי כי השירות ניתן לי, למעשה, ממשרד הרווחה באמצעות העמותה, ולכן המידע גם יועבר אל המשרד, בהתאם לצורך ובסוף ההתקשרות עם העמותה או בסיום התוכנית, ויישמר במערכות המידע של המשרד ברמה המאובטחת הגבוהה ביותר, לפי דין.